НЕ НАВРЕДИ. Noli Nocere

Поступил раненый после прилета FPV-дрона. Со слов сопровождающих, дрон взорвался рядом. Ds (предварительный): закрытый перелом правой голени, голеностопный сустав под вопросом, слепые ранения левой голени вторичкой, слепые осколочные ранения правой голени, обоих бедер, правой руки, шеи. Проникающие осколочные ранения передней брюшной стенки. Проникающие множественные ранения груди, пневмогемоторакс. осколочные ранения лица, ожог лица 1 степени, разрушение левого глаза. ЧМТ, обширные раны мягких тканей головы, перелом теменной кости. Сознание спутанное, говорит с трудом, много стонет. АД 80/60, пульс 110, сатурация 93 на кислороде. 1. Грудь. Окклюзионая наклейка - одышка ушла, сатурация 97. Кислород 8 л/мин, максимум, что выдавал аппарат. Готовимся к декомпрессии. 2. Пульс 110 при давлении 80 - шоковый индекс 1,4, раненый в шоке. Кровь уходит в грудь, в живот, в мягкие ткани бедер. ТХА 2 г в/в сразу. Показания - кровопотеря и ЧМТ. 3. АД. При ранениях туловища обычно держим "допустимую гипотонию", т.е. АД не задираем, чтобы не усилить кровотечение. Но здесь ЧМТ, а для поврежденного мозга давление 80 - это дополнительная травма. Подняли до 110 болюсами по 250 мл с контролем после каждого: Стерофундин 500 мл, затем Гелофузин 500мл. Вышло меньше литра - малыми порциями. Выше 110 не поднимаем: живот и грудь кровят тем сильнее, чем выше давление. 4. Согревание. Холод ломает свертывание, кровь хуже сворачивается - кровотечение сильнее - еще холоднее. Этот круг разрывают теплом с первых минут. Согрели. 5. Дыхательные пути. Лицо и шея в осколках, ожог лица, ЧМТ. Пока говорит, они проходимы, но отек и снижение сознания могут закрыть их в любой момент. Воздуховоды и мешок Амбу положили рядом заранее. Если раненый захрипел или замолчал, действовать нужно сразу, а не искать. 6. Глаз - жесткий щиток без давления, закрыты оба глаза. Глаз не промывать, туго не бинтовать! Добавили Ондасетрон 4мг - рвота поднимает давление в глазу и в черепе, а при спутанном сознании еще и может попасть в дыхательные пути. 7. Антибиотики в/в, ведь живот ранен и через рот ничего нельзя. Ципрофлоксацин + Метронидазол. Ципрофлоксацин работает против кишечной флоры, метронидазол против анаэробов. А в ранах дерево и земля, это риск газовой гангрены, так что Метронидазол тут обязателен. Слабое место этой пары - стрептококки и стафилококки, поэтому препараты, дозы и время пишем в карточку: на следующем этапе схему расширят. 8. Иммобилизация. Перелом голени в шину с захватом двух суставов. Пульс на стопе проверяем до шины и после. Щепки и осколки из ран не вытаскиваем, а фиксируем повязкой! 9. Обезбол поставили, в том числе парацетамол 1 г в/в. Парацетамол АД почти не роняет, дыхание не угнетает, кровотечение не усиливает. Опиоидов нет в наличии, да и при шоке и ЧМТ опасны - роняют давление, угнетают дыхание и мешают следить за сознанием. Поэтому на стабпункте нужен Кетамин, именно для таких раненых. 10. Наблюдение. Спутанное сознание может быть не только от головы - шок, нехватка кислорода, низкий сахар, холод и боль тоже его дают. Поэтому каждые 5 минут записываем сознание и зрачки со временем. Стал яснее, когда подняли давление - хороший знак. Хуже, зрачки стали разными, появились судороги - растет гематома, срочно к нейрохирургу. Без этих записей следующий этап не поймет, в какую сторону идет раненый. Тяжелый раненый - грудь, живот, голова, глаз, переломы и десятки осколков. Команда не утонула в количестве ран и закрыла главное - грудь, шок, давление при ЧМТ, тепло, дыхательные пути, обезболивание, антибиотики. Эвакуация срочная, лежа. Политравма - это не "много ран". Это несколько угроз жизни сразу, и иногда они требуют противоположного. Как здесь - кровотечение просит низкого давления, а мозг высокого. Понимать, почему делаешь именно так - и есть разница между перевязкой и помощью. 🫡 Салда